このシートを印刷、記入して、ぜひお医者さんに見せてください。

この質問票は、ご自身、ご自身の呼吸またご自身ができることについてお伺いするものです。記入にあたり、以下の質問に対し、ご自身に最もあてはまる回答のボックス(□)にチェックしてください。

1.過去4週間にどのくらい頻繁に息切れを感じましたか?
まったく
感じなかった

0点
数回感じた
0点
ときどき感じた
1点
ほとんど
いつも感じた

2点
ずっと感じた
2点
2.咳をしたとき、粘液や痰などが出たことが、これまでにありますか?
一度もない
0点
たまに風邪や肺の感染症にかかったときだけ
0点
1か月のうち
数日

1点
一週間のうち、
ほとんど毎日

1点
毎日
2点
3.過去12か月のご自身に最もあてはまる回答を選んでください。
 呼吸に問題があるため、以前に比べて活動しなくなった。
まったく
そう思わない

0点
そう思わない
0点
何ともいえない
0点
そう思う
1点
とてもそう思う
2点
4.これまでの人生で、たばこを少なくとも100本は吸いましたか?
いいえ
0点
はい
2点
わからない
0点
5.年齢はいくつですか?
35~49歳
0点
50~59歳
1点
60~69歳
2点
70歳以上
2点

得点の
計算

各質問に対するご自身の回答の横にある数字を、以下の欄に記入してください。
数字を足して合計点を出してください。合計点は0 から10までの間です。

1.の得点2.の得点3.の得点4.の得点5.の得点合計点

合計点が4点以上の場合、あなたの呼吸の問題は慢性閉塞性肺疾患(COPD)が原因かもしれません。COPDは、しばしば慢性気管支炎や肺気腫とも呼ばれ、時間の経過とともにゆっくりと悪化する深刻な肺の病気です。COPDは完治しませんが、治療により症状をコントロールすることはできます。
記入し終えた質問票を医師に見せてください。合計点が高いほどCOPDにかかっている可能性が高くなります。医師はスパイロメトリーと呼ばれる簡単な呼吸検査を行い、あなたの呼吸の問題を調べてくれます。合計点が0~3点で、かつあなたが呼吸に問題があると感じている場合も、この質問票を医師に見せてください。医師は、あなたの呼吸の問題がどのタイプのものか調べてくれます。

ご利用にあたり、必ず下記をご確認ください。