このシートを印刷、チェック記入して、お医者さんに相談しましょう

1.今日からさかのぼって過去1週間に、あなたが以下の症状、状態を何日感じたか、お医者さんに伝えてください。1.今日からさかのぼって過去1週間に、あなたが以下の症状、状態を何日感じたか、お医者さんに伝えてください。

「胸やけ」の症状がある「胸やけ」の症状がある未チェックなし
未チェック週1日
未チェック週2~3日
未チェック週4~7日
「呑酸」の症状がある「呑酸」の症状がある
(呑酸とは、のどの辺りや口の中が酸っぱい、胃の中身が逆流する感じがすることを言います。)
未チェックなし
未チェック週1日
未チェック週2~3日
未チェック週4~7日
「胸やけ」や「呑酸」のために、よく眠れなかった「胸やけ」や「呑酸」のために、よく眠れなかった未チェックなし
未チェック週1日
未チェック週2~3日
未チェック週4~7日
「胸やけ」や「呑酸」のために、お医者さんから指示された以外の薬(市販の胃薬等)を服用した「胸やけ」や「呑酸」のために、お医者さんから指示された以外の薬
(市販の胃薬等)を服用した
未チェックなし
未チェック週1日
未チェック週2~3日
未チェック週4~7日

2.以下のような症状がある場合も逆流性食道炎の疑いがあります。このような症状がある方も、お医者さんにお伝えください。2.以下のような症状がある場合も逆流性食道炎の疑いがあります。このような症状がある方も、お医者さんにお伝えください。

未チェックお腹のはり 未チェックのどの違和感
(イガイガ感、ヒリヒリなど)
未チェック胃もたれ(重苦しい)
未チェック頻繁にげっぷが出る 未チェックよく咳き込む 未チェック胃の痛み

ご利用にあたり、必ず下記をご確認ください。